Στην επανενεργοποίηση της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων υποχρεώθηκε πρόσφατα γυναίκα η οποία διαγνώσθηκε με καρκίνο του μαστού με απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Πειραιά, κάνοντας δεκτούς του ισχυρισμούς της ασφαλιστικής εταιρείας σύμφωνα με τους οποίους, στο μέτρο που η εν λόγω γυναίκα δεν είχε διακόψει την επαγγελματική της δράση, δεν υπήρχε υποχρέωση της εταιρείας να την απαλλάξει από την καταβολή ασφαλίστρων (ΤρΕφΑθ 5144/2023).
Πιο συγκεκριμένα, δυνάμει ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής συνήφθη μεταξύ των διαδίκων σύμβαση ασφάλισης ζωής ισόβιας διάρκειας, η οποία περιλάμβανε βασική ασφάλιση ζωής, απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων και έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης. Ειδικά, ως προς την πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας, το ασφαλιστήριο προέβλεπε ότι διαρκής ολική ανικανότητα θεωρείται η για ένα τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα γνωστοποιηθεί εγγράφως στην εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία, για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Μάλιστα, σύμφωνα με τη σύμβαση, η εταιρεία απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων, αν ο ασφαλιζόμενος υποστεί διαρκή ολική ανικανότητα και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Μέχρι να αναγνωριστεί από την εταιρεία η διαρκής ολική ανικανότητα του ασφαλιζομένου, ο συμβαλλόμενος είναι υποχρεωμένος να συνεχίσει να πληρώνει τα ασφάλιστρα. Σε περίπτωση που η εταιρεία έχει λόγους να πιστεύει ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι γενικοί όροι του ασφαλιστήριου ζωής.
Εν προκειμένω, τον Ιούλιο του 2016 η ενάγουσα διαγνώσθηκε με καρκίνο του μαστού, για την αντιμετώπιση του οποίου υποβλήθηκε σε τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή δεξιά και εκτομή τμήματος μείζονος θωρακικού μυός. Η συγκεκριμένη ασθένεια περιλαμβάνεται στις «σοβαρές ασθένειες», σε περίπτωση εκδήλωσης των οποίων η εναγόμενη είχε αναλάβει συμβατικά την υποχρέωση να απαλλάξει την ασφαλισμένη από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων.
Τον Ιούνιο του 2017, η εναγόμενη ασφαλιστική ζήτησε με επιστολή της προς την ενάγουσα να της προσκομίσει ξανά ιατρικά πιστοποιητικά σχετικά με τον βαθμό και τη συνέχιση της ανικανότητας της προς εργασία
Έτσι, κατόπιν αίτησης της ενάγουσας, ενεργοποιήθηκε η κάλυψη απαλλαγής της από την πληρωμή ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας συνεπεία σοβαρής ασθένειας. Το επόμενο έτος, και συγκεκριμένα τον Ιούνιο του 2017, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία ζήτησε με επιστολή της προς την ενάγουσα, όπως είχε το δικαίωμα, να της προσκομίσει ξανά ιατρικά πιστοποιητικά σχετικά με τον βαθμό και τη συνέχιση της ανικανότητας της προς εργασία. Στο αίτημα αυτό ανταποκρίθηκε η ασφαλισμένη και της απέστειλε τον Σεπτέμβριο του 2017 ιατρικές γνωματεύσεις για την κατάσταση της υγείας της. Η εναγόμενη κρίνοντας ότι από τα προσκομισθέντα έγγραφα δεν προέκυπτε η διακοπή της επαγγελματικής δραστηριότητας της ενάγουσας, αποφάσισε ότι δεν υπήρχαν πλέον λόγοι για τη συνέχιση της απαλλαγής της από την πληρωμή των ασφαλίστρων και ως εκ τούτου, το συμβόλαιό της θα επανερχόταν σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων. Ακολούθησε η απάντηση της ενάγουσας, με την οποία ισχυριζόταν ότι η νόσος της εμπίπτει στις περιπτώσεις διαρκούς ολικής ανικανότητας, με συνέπεια την ισόβια απαλλαγή της από τα ασφάλιστρα, ενώ περαιτέρω, ενημέρωσε την εναγόμενη ότι η εκ μέρους της καταβολή ασφαλίστρων στο μέλλον θα γίνεται με επιφύλαξη παντός νομίμου δικαιώματος.
Συνεπώς το επίμαχο ζήτημα στο πλαίσιο της δευτεροβάθμιας δίκης ήταν ότι οι διάδικοι απέδιδαν διαφορετική ερμηνεία στο περιεχόμενο των όρων της ένδικης σύμβασης, αφού η εκκαλούσα ισχυριζόταν ότι, ασχέτως αν η προαναφερόμενη νόσος είναι ενεργός ή όχι και ασχέτως της καλής ή όχι κατάστασης της υγείας της, η απαλλαγή της έπρεπε να ισχύσει για όσο διάστημα ισχύει η σύμβαση και ότι διαφορετικοί είναι οι όροι της σύμβασης σε περίπτωση ανικανότητας προς εργασία και διαφορετικοί σε περίπτωση που η ίδια διαγνωστεί με σοβαρή νόσο όπως ο καρκίνος, την ίδια στιγμή που η ασφαλιστική εταιρεία ισχυριζόταν ότι, εφόσον η ενάγουσα εργάζεται, δεν υποχρεούται να την απαλλάξει από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων.
Όπως σημείωσε το δευτεροβάθμιο δικαστήριο, η εφεσίβλητη ασφαλιστική εταιρεία είναι υποχρεωμένη να απαλλάξει την εκκαλούσα από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επέλευσης είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης οποιασδήποτε «σοβαρής ασθένειας», εντούτοις σε περιπτώσεις είτε άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ίασης της ως άνω «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση, δε, υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας, υφίσταται και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής. Για το λόγο αυτό θα πρέπει η ασφαλισμένη να παρέχει με δικά της έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά της, ενώ η εφεσίβλητη διατηρεί το δικαίωμα να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία της ασφαλισμένης εκκαλούσας, προκειμένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωσή της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων.
Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, σύμφωνα με το Τριμελές Εφετείο Πειραιά, υπό την οποία η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία βαρύνεται σε κάθε περίπτωση με την εκπλήρωση της ασφαλιστικής κάλυψης και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπλήρωσης καταβολής του συμφωνηθέντος ασφαλίστρου αντίκειται στο σκοπό της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης, υπό το πρίσμα των οποίων ερμηνεύονται οι σχετικές διατάξεις, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας της σύμβασης.
Τέλος, ο ισχυρισμός της εκκαλούσας ότι οι σοβαρές ασθένειες, όπως ο καρκίνος, δεν αποκαθίστανται και κατ’ επέκταση δεν ισχύουν τα ανωτέρω περί επανέλεγχου για την περίπτωση των σοβαρών ασθενειών απορρίφθηκε με την αιτιολογία ότι δεν συνάδει με το αληθές περιεχόμενο της σύμβασης. Κατόπιν τούτου, το Τριμελές Εφετείο Αθηνών έκρινε ότι δεν συντρέχει περίπτωση απαλλαγής της ενάγουσας από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, «επικυρώνοντας» την απόφαση του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου.
Δείτε την απόφαση στη Qualex: ΤρΕφΑθ 5144/2023